As Cor Medical

Un cabinet cu inimă

Cum naștem în secolul XXI?

Una dintre problemele cu care noi, medicii obstetricieni, ne confruntăm aproape zilnic, este ajutarea gravidelor să ia o decizie optimă privind calea de naștere. „Domnul/doamna doctor, eu cum nasc?” – este una dintre întrebările pe care le auzim tot mai des din partea pacientelor noastre. În condițiile unei tendințe la o creștere accentuată a procentului nașterilor prin operație cezariană la nivel mondial, coroborată cu anumite particularități care țin de sănătatea reproductivă în țara noastră, tot mai multe paciente își doresc o naștere care să fie nu numai lipsită de riscuri, dar să presupună cât mai puțin efort și să fie cât mai predictibilă și controlabilă. Dar, este cu adevărat operația cezariană răspunsul la aceste deziderate?

În cele ce urmează voi încerca să vă ofer niște date obiective privind avantajele și dezavantajele nașterii pe cale naturală, respectiv ale nașterii prin cezariană, astfel încât să puteți să luați o decizie informată, în cunoștință de cauză și asumată cu privire la modalitatea de naștere. Precizez că acest articol nu vizează situațiile în care nașterea prin cezariană se impune pentru motive medicale, care țin fie de unele boli ale mamei, fie de complicații ale sarcinii și nașterii, ci așa numita „cezariană la cerere”, care în ultimele decade pare să câștige tot mai mult teren în preferințele gravidelor, precum și ale unora dintre medici.

Operația cezariană

Operația cezariană este o procedură chirurgicală care poate salva viața mamei și a copilului atunci când apar anumite complicații în timpul sarcinii sau nașterii. La fel ca orice altă intervenție chirurgicală, cezariana se asociază cu unele riscuri pe termen scurt sau lung. Unele dintre acestea se pot manifesta mulți ani după intervenția propriu-zisă, afectând sănătatea mamei, a copilului și a sarcinilor următoare.

Conform ultimelor date publicate de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), date care provin din 150 de țări, actualmente 18,6% din toate nașterile au loc prin operație cezariană. America Latină este pe primul loc (40,5%), urmată de America de Nord, (32,3%), Oceania, (31,1%), Europa (25%), Asia (19,2%) și Africa (7,3%). Între anii 1990 și 2014, procentul operațiilor cezariene la nivel global s-a triplat, cu o creștere anuală de aproximativ 4,4%. Această creștere a generat îngrijorare din partea comunității medicale internaționale, dând naștere la numeroase dezbateri privind acest trend raportat la recomandările OMS din 1985, care apreciau rata ideală a nașterilor prin operație cezariană între 10-15%. În România, procentul nașterilor prin operație cezariană este de aproximativ 33%.

În aprilie 2015, OMS a publicat o nouă declarație, bazată pe rezultatele unor studii și metaanalize privind datele disponibile la momentul respectiv referitoare la operația cezariană. În lumina acestor date, experții OMS au concluzionat că, la nivel de populație, procentele mai mari de 10% de nașteri prin cezariană nu aduc beneficii privind scăderea mortalității materne sau neonatale. Cu alte cuvinte, creșterea procentului de cezariene peste 10% nu atrage după sine scăderea numărului de decese materne sau ale nou-născuților. Cu toate că nu s-a reușit determinarea unui procent „ideal” sau „optim” al nașterilor prin cezariană, OMS atrage atenția că că această intervenție este eficientă în salvarea vieții mamei și a copilului, însă numai atunci când este efectuată pentru indicații medicale.

În continuare, voi încerca să prezint, pe scurt, principalele argumente pro și contra, atât pentru mamă cât și pentru copil, pentru fiecare tip de naștere în parte.

Argumente pro naștere naturală pentru mamă

• recuperarea după naștere este mult mai rapidă;

• revenirea uterului la dimensiunile anterioare sarcinii se face mai repede, evitându-se astfel mai eficient și hemoragiile din perioada de după naștere;

• alăptarea este inițiată mai rapid, atât datorită contactului mai precoce dintre mamă și copil, cât și datorită declanșării mai rapide a lactației;

• se evită o intervenție chirugicală majoră pe abdomen, cu toate riscurile asociate acesteia: hemoragie, infecție, complicații ale anesteziei, sindrom aderențial care face dificile eventuale intervenții chirurgicale ulterioare (inclusiv cezarienele următoare), durere pe termen lung;

• riscul de tromboză venoasă profundă este mai redus, datorită mobilizării precoce a gravidei, care se face mult mai rapid;

• dependența mamei de îngrijiri medicale, nevoia de ajutor pentru îngrijirea personală și a copilului în primele zile după naștere, precum și necesitatea administrării unor medicamente (calmante, antibiotice, anticoagulante) sau transfuzii sangvine este mult mai redusă;

• durata spitalizării este mai redusă în medie cu 2-3 zile față de nașterea prin cezariană.

Argumente contra nașterii naturale pentru mamă

  • riscul ca țesuturile din jurul vaginului să se rupă, necesitând sutură, precum și riscul să fie necesară o epiziotomie (secționarea de către medic sau moașă a acestor țesuturi pentru a evita o ruptură neregulată sau pentru a facilita sau a grăbi nașterea) este mai mare, cu disconfortul pe care aceste incidente sau intervenții îl presupun;
  • există un risc apreciat la 10% de incontinență urinară de grad mediu sau sever mai târziu în cursul vieții în cazul femeilor care nasc natural, comparativ cu 5% în cazul nașterilor prin operație cezariană; prin urmare, cezariana reduce riscul de incontinență urinară cu 5%, ceea ce înseamnă că, statistic vorbind, sunt necesare 20 de cezariene pentru a preveni 1 caz de incontinență urinară medie sau severă.

Argumente pro naștere naturală pentru copil:

  • contactul cu mama este mai rapid, alăptarea este inițiată mai devreme;
  • secrețiile din plămânii copilului sunt eliminate în cursul nașterii naturale și, ca urmare, complicațiile respiratorii după naștere sunt mai puține;
  • colonizarea tractului digestiv și respirator al nou-născutului prin contactul cu vaginul și pielea mamei se face optim, declanșând un răspuns imunitar adecvat care protejează nou-născutul nu numai imediat după naștere, ci și în perioada copilăriei.

Argumente contra naștere naturală pentru copil:

  • în cazul unui copil mare sau al unui travaliu dificil, sunt mai frecvente leziunile fetale cum ar fi formarea unei bose craniene (care însă dispare în câteva zile) sau fracturile de claviculă.

Argumente pro cezariană pentru mamă:

  • programarea nașterii la un moment convenabil pentru pacientă/medic;
  • evitarea efortului și durerii din timpul travaliului.

Argumente contra cezariană pentru mamă:

  • risc mai mare de durere pe termen lung și infecții la nivelul plăgii;
  • pierdere de sânge mai mare (în medie la o cezariană obișnuită se pierde o cantitate de sânge de aproximativ 1 litru, adică dublu față de o naștere naturală normală);
  • risc de leziuni ale unor organe interne (vezică urinară, rect) în timpul operației (în special la gravidele care au mai avut una sau mai multe cezariene înainte și prezintă sindrom aderențial);
  • alăptarea este inițiată mai târziu atât prin amânarea contactului cu nou-născutul, cât și prin declanșarea mai târziu a lactației;
  • recuperarea este mai lungă, vindecarea durând cel puțin două luni;
  • spitalizarea este în medie cu 2-3 zile mai îndelungată;
  • nevoia de ajutor pentru îngrijirea personală și a nou-născutului în perioada de după naștere, precum și nevoia de intervenții medicale (tratamente, transfuzii) în primele zile este mai mare;
  • cicatricea uterină dobândită face ca sarcinile următoare să fie sarcini cu risc crescut de ruptură uterină și anomalii placentare, riscul crescând cu numărul de cezariene;
  • statistic, femeile au un risc de moarte la naștere de două ori (după alte studii de trei ori) mai mare în cazul nașterii prin operație cezariană, din cauza complicațiilor tromboembolice și a complicațiilor anesteziei.

Argumente pro cezariană pentru copil:

  • pentru un copil sănătos, nu există;

Argumente contra cezariană pentru copil:

  • risc mai mare de probleme respiratorii după naștere;
  • risc mai mare de a dezvolta astm, dermatită atopică sau intoleranță la gluten (boală celiacă) în copilărie;
  • risc mai mare de obezitate în copilărie (posibil și legat de faptul că cele mai multe gravide cu diabet gestațional nasc prin cezariană).

Acestea sunt argumentele principale, pro și contra, pe care e bine să le luați în considerare atunci când decideți cum vă doriți să nașteți. De asemenea, este bine să evitați să cădeți în capcana câtorva „mituri” care s-au transmis în societatea românească de-a lungul timpului, dintre care cele mai răspândite par a fi următoarele:

„nașterea prin cezariană este lipsită de dureri”; adevărat, în majoritatea cazurilor, în cele câteva ore (maxim șase!) cât are efect anestezia; în continuare, este nevoie de administrarea unor calmante, uneori foarte puternice, pentru a combate durerea în primele zile postoperator, iar eficiența acestora nu este întotdeauna pe atât de mare pe cât ne-am dori; un grad mai mare sau mai mic de disconfort poate persista luni și uneori ani după intervenție;

„și mama/sora/prietena/vecina a născut prin cezariană”; da, însă în multe din aceste cazuri, dacă aprofundați subiectul, veți descoperi că cezariana a fost făcută din necesitate și nu din dorința pacientei; pe de altă parte, dacă mama sau sora dumneavoastră a avut nevoie de cezariană, nu înseamnă că se va întâmpla la fel și în cazul dumneavoastră; un alt aspect pe care e bine să îl luați foarte serios în considerare este că toleranța la durere este foarte diferită la diferite persoane: ceea ce reprezintă un ușor disconfort pentru unele persoane, poate fi perceput ca o durere intensă de către altele;

„<doamnele> nasc prin cezariană” – acesta este „favoritul” meu!!; din păcate, multe persoane asimilează necesitatea crescută de îngrijiri medicale după cezariană cu o atenție mai mare acordată de personalul medical, care ar fi rezervată pacientelor cu un anumit statut social; nu uitați că și nevoia de ajutor este mult mai mare după cezariană, iar capacitatea de a vă mobiliza rapid și de a vă îngriji copilul este net superioară după o naștere naturală; pe de altă parte, se pare că această concepție este adânc înrădăcinată în societatea românească din perioada regimului comunist, când femeile nu aveau acces la contracepție și unul dintre cele mai răspândite mijloace de control al numărului de sarcini era sterilizarea chirurgicală (legarea trompelor uterine) făcută pe ascuns în timpul cezarienelor; de aceea, multe femei ajunseseră în perioada respectivă să își dorească cezariana strict din acest motiv, iar accesul la această metodă era mai facil pentru persoanele cu un anumit statut social; din păcate, se pare că această concepție s-a transmis de la o generație la alta, fără ca femeile să mai știe astăzi care a fost adevăratul motiv pentru care ea s-a încetățenit;

„nu vreau niciun risc pentru copilul meu, de aceea vreau să nasc prin cezariană”; această concepție este, din nefericire, total greșită; în condițiile unei monitorizări corecte a travaliului, cezariana va fi oricum propusă de echipa medicală imediat ce se apreciază că riscul fetal o impune; pe de altă parte, în cazul unui copil sănătos, fără semne de suferință în travaliu, cezariana nu aduce niciun beneficiu pentru copil; dimpotrivă, așa cum am arătat mai sus, riscul de probleme respiratorii după naștere, precum și riscul de a dezvolta anumite boli în copilărie este mai mare.

Dacă doriți mai multe detalii privind diferențele dintre riscurile și beneficiile nașterii naturale în comparație cu nașterea prin cezariană, aveți aici o traducere a acestui articol științific care mi s-a părut că explică foarte bine aceste aspecte. Traducerea este făcută de mine și pe alocuri am adaptat formularea ca să sune mai bine în limba română. De asemenea, uneori am trecut între paranteze, cu caractere italice, explicații privind unele concepte sau termeni medicali.

M-aș bucura foarte mult să vă fie de folos aceste date pentru luarea unei decizii în cunoștință de cauză privind modalitatea de naștere. Vă rog să nu ezitați să comentați sau să puneți întrebări, aici sau pe pagina de Facebook a cabinetului, dacă aveți nelămuriri. O să vă răspund cu plăcere și pe cât de corect și complet îmi stă în puteri. Între timp, vă doresc o sarcină ușoară și o naștere lipsită de probleme!